O que é a traqueostomia?

Consiste no desvio do fluxo de ar, por abertura cirúrgica da traqueia no pescoço, para o meio externo, onde é colocada uma cânula para permitir a respiração.  O ar é inspirado e expirado através da cânula.

 

Quais as indicações da traqueostomia?

Lesão laríngea pela cânula traqueal: a intubação traqueal prolongada pode ocasionar lesão laríngea e, consequentemente, obstrução laringotraqueal por edema e estenose.

Ventilação pulmonar mecânica prolongada: especialmente os prematuros extremos, que cursam com displasia broncopulmonar grave.

Alterações craniofaciais congênitas: síndromes como Pierre Robin, pela obstrução produzida pela língua e alterações cranioesqueléticas, podem impedir a respiração nasal e oral adequada.

Outras situações como doenças neurológicas, alterações neuromusculares, trauma de face e pescoço.

 

Como é feito o procedimento de traqueostomia?

O procedimento é realizado no centro cirúrgico, sob anestesia geral. Inicialmente realiza-se uma abertura da traqueia na região cervical. A seguir a traqueia é suturada na pele para posicionar a cânula traqueal. Esta é uma técnica segura, que evita algumas complicações, como falso trajeto na recolocação da cânula em casos de decanulação acidental.

 

Existem riscos de complicações?

Como em todos os procedimentos cirúrgicos, além das intercorrências inerentes ao risco anestésico, as complicações podem ocorrer, em várias fases do processo: durante a realização, logo após o procedimento ou mais tardiamente.

Felizmente as complicações não são frequentes, podemos citar: sangramentos, enfisema subcutâneo, escape de ar, tosse persistente, infecções, granulomas, decanulação acidental.

 

Quais os riscos de desenvolver infecções?

A cânula de traqueostomia é porta de entrada para micro-organismos, pois comunica a árvore traqueobrônquica para o meio externo. A cânula fica naturalmente colonizada por germes, não significando infecção, pois não tem manifestação clínica de doença. Para evitá-las, é importante que as cânulas sejam substituídas periodicamente.

A presença de cheiro fétido, secreção espessa e purulenta podem ser sinais de infecção. Na presença desses sinais, a equipe médica deverá ser informada para  avaliar o manejo mais adequado.

 

Como são as cânulas de traqueostomia?

Existem cânulas de diferentes materiais e marcas, com ou sem cuff (balonete).

Utilizamos geralmente as cânulas de PVC siliconadas (marcas Shiley®, Tracoe®  ou Bivona®). As cânulas Portex®, são pouco utilizadas, pois apresentam maior possibilidade de obstrução por rolha de secreção. As cânulas de metal também não devem ser utilizadas em crianças.

O tamanho da cânula deverá ser adequado para a idade e peso da criança, o médico deve calcular essa medida.

O cuff é utilizado para otimizar a ventilação mecânica diminuindo o escape de gás em volta da cânula, além de minimizar o impacto da aspiração salivar ou do conteúdo gástrico. A pressão deve ser no máximo 20 cmH2O, para evitar lesões traqueais, sendo a pressão sempre aferida periodicamente através do cufômetro.

 

Qual deve ser a periodicidade das trocas da cânula?

Deve ser trocada mensalmente pela equipe médica, na UTI ou no centro cirúrgico.

 

Quais os riscos do bebê com traqueostomia?

 

Quebra da cânula: especialmente em crianças agitadas que se movimentam muito, quando acopladas à ventilação. As trocas periódicas da cânula ajudam na prevenção deste problema.

 

Obstrução por rolha de secreção: pode ocorrer, especialmente por aumento da espessura e viscosidade da secreção.

 

Decanulação acidental: mesmo com todos os cuidados essa intercorrência é a maior preocupação, pois representa risco de vida. Por isso é fundamental que equipe esteja sempre preparada para esta intercorrência. Dentre os motivos que levam à perda acidental da cânula, destacam-se: fixação frouxa, durante a troca da fixação, cânulas pequenas para o paciente, mobilidade excessiva do paciente.

 

A traqueostomia dificulta a alimentação por via oral?

Sim, mas não significa impedimento. Por isso é fundamental o trabalho de reabilitação e desenvolvimento da função aerodigestiva em conjunto com a Equipe de Fonoaudiologia.

 

O paciente consegue falar?

É possível reabilitar a fala com o uso da válvula de fala, que é um dispositivo acoplado à traqueostomia, que direciona o ar para cima, fazendo as pregas vocais vibrarem, produzindo o som. Além disso, o dispositivo pode ser útil para auxiliar na reabilitação da deglutição. Está contraindicado nos casos de obstrução laringotraqueal.

O uso da válvula de fala só deve ser iniciada após decisão conjunta pela equipe multiprofissional.

 

CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA:

1. Troca de Curativo: sempre que estiver úmido, mesmo nas primeiras horas pós-traqueostomia.

• A troca de curativo de traqueostomia na UTI deverá ser realizada pelos seguintes profissionais: Enfermeira com Técnica de Enfermagem, Enfermeira com Enfermeira, Fisioterapeuta com Enfermeira ou Fisioterapeuta com Técnica de Enfermagem. De preferência após o banho, mas pode ser realizada a qualquer momento quando houver sujidade ou a fixação estiver úmida.

• Descrição do procedimento:

• Higienizar as mãos antes do procedimento;
• Reunir o material;
• Higienizar novamente as mãos;
• Colocar as luvas de procedimento;
• Posicionar o bebê de forma adequada, deitada no leito com um coxim na região dos ombros levando a uma leve extensão de pescoço;
• Manter o bebê deve ser restrito (contenção gentil);
• A Enfermeira ou a Fisioterapeuta fica responsável por segurar a cânula de traqueostomia. Com uma das mãos segura a parte posterior da cabeça do bebê e a outra mão segura a traqueostomia;
• A Técnica de Enfermagem (ou outro profissional designado) fica responsável por retirar o curativo anterior (gaze, Excilon® ou Alevyn®) e o fixador da traqueostomia;
• Limpar a área ao redor da traqueostomia com gaze embebida em clorexidine aquoso;
• Realizar a limpeza da região peristomal por cima e por baixo da cânula;
• Secar a área com gaze seca;
• Coloque o curativo de Excilon® e posicione o fixador da traqueostomia;
• Se o fixador da traqueostomia for muito grande cortar as pontas de forma arredondada para evitar lesão na pele;
• Após fechar o fixador de traqueostomia, certificar-se de deixar um espaço equivalente a um dedo indicador entre o pescoço e o fixador, para que não ocorra lesão da pele;
• Retire o coxim colocado sob os ombros e mantenha a criança em decúbito elevado. Obs. Se o bebê estiver em ventilação mecânica certifique-se que todas as conexões dos circuitos estejam corretas.
• Retirar as luvas;
• Higienizar as mãos;
• Anotar o procedimento em prontuário.

 

• Cuidados:

• Trocar curativo da traqueostomia a cada 24h ou sempre que necessário, justificando sempre o motivo da troca;
• Vigilância em cada atendimento no posicionamento correto do fixador e da traqueostomia, evitando decanulação, tração do circuito e lesões de pele;
• No caso de decanulação acidental comunicar imediatamente a Equipe Médica;

 

2. Aspiração traqueal e de via aérea superior: 

No Hospital: será feita pelo Fisioterapeuta e de acordo com as normas estabelecidas pela CCIH. 

No Domicílio: deve ser realizada sempre que necessário, na presença de secreção em vias aéreas que dificulte a respiração do bebê. Esse procedimento é importante para evitar a formação de rolhas, obstrução de vias aéreas e suas consequências.

• Descrição do procedimento:

1. Higienizar adequadamente as mãos e utilizar luva estéril;
2. Utilizar sonda de aspiração descartável estéril (o tamanho deve ser menor do que o tamanho da cânula);
3. Evitar traumas de aspiração. Esta deve ser precisa, delicada, rápida e eficiente. Não aprofundar muito a sonda, para não traumatizar a traqueia distal. O fio guia da cânula pode servir como referência da medida a ser introduzida;
4. Nos casos de sialorréia, devido ao risco de broncoaspiração da saliva, é necessário aspirar com maior frequência;

• Umidificação, instilação de SF0,9% e nebulização:

• São métodos utilizados para  fluidificar  secreções espessas. Antes de implementar esses métodos, discutir com a Equipe Médica;
• Umidificação e Aquecimento dos gases: sempre necessária nos casos que necessitem de ventilação mecânica;
• Instilação de soro fisiológico 0,9%: indicado se a secreção estiver aumentada e espessa. Utilizar soro estéril, flaconetes aquecidos na mão, aspirados em seringa para aplicação na traqueia;
• Nebulização com soro fisiológico 0,9%: em casos de secreção muito espessa, para fluidificar.

 

3. Orientações durante o banho:

Deve-se evitar a entrada de água ou outros produtos utilizados para higienização do bebê (como shampoo e sabão), na traqueia, pela traqueostomia, para prevenir infecção ou irritação da via aérea.

 

4. Reposição emergencial da cânula de traqueotomia:

1. Sempre solicitar ajuda: No Hospital: Pediatra, Enfermeiro e Fisioterapeuta.
2. Avaliar saturação de oxigênio (oximetria de pulso) e sinais clínicos de desconforto respiratório (cianose, esforço respiratório);
3. Deitar a criança em decúbito dorsal com pescoço em leve extensão, colocar um coxim sob os ombros do bebê;
4. Abrir a pele como dedo indicador e polegar ao redor do estoma;
5. Reposicionar a cânula previamente lubrificada com xylocaina gel;
6. Caso não consiga introduzir a cânula no orifício, utilize uma cânula traqueal de calibre menor ao da traqueostomia;
7. Conecte ao oxigênio ou no suporte ventilatório que o paciente esteja em uso prévio e, monitore atentamente a evolução dos sinais vitais, em particular, o desconforto respiratório e as condições de oxigenação;
8. No Hospital, a troca da cânula emergencial deve ser realizada, preferencialmente, pela Equipe Médica;

 

MATERIAL NECESSÁRIO PARA CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA:

• Soro fisiológico 0,9%
• Luva de procedimento
• Sonda de aspiração
• Curativo Allevyn® ou Curativo Gaze AMD Antimicrobiana Excilon® 
• Sabão antisséptico (clorexidine aquoso)
• Fixador de traqueostomia
• Aspirador portátil
• Velcro para fixação
• Cânula reserva de preferência em menor tamanho para facilitar reposição emergencial

 

Autora: Dra. Saramira Bohadana, CRM: 77471-SP | Otorrinolaringologia – RQE Nº: 25398